根尖诱导成形术与牙髓血运重建术对恒牙根尖周病变的研究

[摘要] 目的  对比根尖诱导成形术（AP）与牙髓血运重建术（REPs）对恒牙根尖周病变的有效性及安全性。方法  共纳入本院接收的98例恒牙根尖周病变患者，时间：2021年1月-2023年1月，以随机数表法分为两组，即对照组（n=49）、观察组（n=49），对照组接受AP方案治疗，观察组接受REPs方案治疗；均获得1年随访结果；比较两组治疗有效率；于治疗前、随访结束时，比较两组牙根生长状况（牙冠根比、牙根管壁厚度）、龈沟液细胞因子水平[血管内皮生长因子（VEGF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）]；并比较随访期间并发症发生率。结果  与对照组比，观察组总有效率更高，并发症发生率更低，有统计学差异（P＜0.05）；治疗后，两组牙冠根比、牙根管壁厚度均提高，且龈沟液VEGF、bFGF水平均提高，且观察组高于对照组，有统计学差异（P＜0.05）。结论  与AP比较，REPs应用于恒牙根尖周病变患者中，能够提高治疗有效率，改善龈沟液细胞因子水平，促进牙根生长，且安全性高，并发症少。

[关键词] 恒牙；根尖周病变；根尖诱导成形术；牙髓血运重建术；有效性

中图分类号： R 782     文献标识码：A

前言

根尖周病变是口腔科常见疾病，也称为根尖周炎，是发生在牙根尖周围的炎症疾病，主要因牙髓病继发形成，病因复杂，细菌感染、牙外伤等均是常见病因。根尖周病主要表现为疼痛、牙龈肿胀、牙龈溢浓等，部分患者可能会伴随发热、乏力等全身表现，严重影响患者日常工作及生活[1]。恒牙容易受外伤、龋坏等因素影响，出现牙髓炎、牙髓坏死等表现，严重者会导致牙齿松动脱落，影响正常生活[2]。因此，给予恒牙根尖周病有效的治疗方案十分必要。根尖诱导成形术（AP）是以往治疗根尖周病的有效手段，通过常规开髓、去腐后，填充氢氧化钙糊剂，进行封闭根管，能够减轻患者疼痛症状，但难以有效增加患牙牙根长度，部分患者还可能会发生牙根折断等并发症，不利于恢复[3]。因此，寻求其他有效的治疗方案是近年关注重点。牙髓血运重建术（REPs）是治疗年轻恒牙根尖周炎的新型手段，能够将根管彻底消毒后，尽可能保留牙髓肝细胞，促进牙髓再生，可为肝细胞增殖提供良好环境，促使牙根继续发育[4]。近年，研究报道，REPs治疗年轻恒牙根尖周炎效果明确[5]。鉴于此，本研究旨在探究AP、REPs对恒牙根尖周病变的有效性及安全性，为今后临床治疗方案的拟定提供参考。具示如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料  共纳入本院接收的98例恒牙根尖周病变患者，时间：2021年1月-2023年1月，以随机数表法分为两组，即对照组（n=49）、观察组（n=49）。两组患者一般资料对比（P＞0.05）。有可对比性。见表1。

表1  两组患者一般资料比较

1.2  入选标准  （1）纳入标准：①根尖周病变符合《牙周病学》[6]中的相关标准，患者出现牙龈起脓疱、疼痛等症状，牙龈红肿，叩击痛，并结合口腔X线片检查确诊；②均为年前恒牙患者；③均为单颗患牙；④患者张口度良好，能够配合检查及治疗；⑤患者精神及认知均正常，且意识清楚；⑥患者签订有关同意书。（2）排除标准：①合并其他牙周疾病患者；②伴心、肝等重要脏器功能不全者；③根尖彻底坏死，患牙无保留价值者；④因其他原因引起的牙齿松动者。（3）剔除标准：①中途因各种原因退出研究者；②未完成整个随访，期间失访者。

1.3  方法  于治疗方案开展前，研究者向患者解释治疗方案及预后等情况，安抚患者情绪，待其情绪稳定后实施手术治疗。术前，协助患者进行常规血常规、口腔X线片等检查。

1.3.1  对照组  接受AP方案治疗。进行局麻处理，麻醉满意后在橡皮障下进行开髓处理，进行根管预备处理，再使用1.5 %的次氯酸钠对患牙冲洗，然后使用0.9 %的氯化钠溶液再次进行冲洗，每种溶液冲洗5 min，交替进行。将根管内坏死组织彻底清除，然后拍摄X线片，测量根管长度，然后将根管进行干燥处理，根据测量的根管长度，于根管内放置适宜的氢氧化钙（武汉沃尔药业提供），暂封管。叮嘱患者1周后复查，充分消毒根管，若根管无分泌物、无异味且无叩击痛时，将日本森田提供的Vitapex糊剂注入根管内，进行适当加压处理，保证糊剂充满根管，经X线片检查封闭满意后，通过氧化锌进行封闭处理。治疗后，叮嘱患者3-6个月至院复查1次，拍摄根尖X线片，检查糊剂的吸收状况，若根尖吸收或根管内存在空虚情况，应及时更换糊剂。若根尖孔闭合，可将糊剂取出，通过热牙胶填充根管，利用树脂牙冠修复。

1.3.2  观察组  观察组接受REPs方案治疗。局麻处理满意后，在橡皮障下进行开髓处理，使用1.5 %的次氯酸钠对根管进行冲洗，冲洗5 min，然后再用0.9 %的氯化钠溶液进行冲洗，冲洗5 min，两种溶液交替冲洗，将残余的坏死牙髓组织彻底清除，尽量避免对根尖部组织造成损伤，利用无菌棉捻干根管。然后于根管内注入混合抗菌药剂，抗菌药剂的组成如下：甲硝唑（陕西诚信制药，国药准字H61022946，规格：250 mL:500 mg）＋环丙沙星（哈尔滨松鹤制药，国药准字H20057203，规格：0.2 g）＋米诺环素（惠氏制药，国药准字H1096 11，规格：50 mg），按照质量比1:1:1比例与无菌水进行混合，使其呈稀糊状，备用；并采用专用螺旋输送器将混合液导入根管内，直至达到根尖区。利用氧化锌丁香油水门汀进行暂封处理。叮嘱患者2周后复查，确认患牙的炎症是否控制，若无炎性分泌物渗出，则取出上次根管内抗菌药糊剂，使用氯化钠、次氯酸钠溶液再次对根管反复冲洗，干燥后，在局麻下利用无菌K锉轻轻刺穿牙髓及根尖周组织，促使新鲜血液不断充盈根管，渗血达到牙釉牙骨质下约3-4 mm，过程中使得血液流通充盈，血液凝固后，利用三氧化物凝聚体覆盖血凝块，进行根管封闭处理，然后利用玻璃离子垫底，进行树脂修复牙冠。术后指导患者定期至院复查根尖形成状况。

1.4  疗效判定法  患者均获得为期1年的随访，判定其治疗效果。其中显效：患者根尖疼痛症状消失或基本消失，其他症状显著改善，经根尖X线片检查，牙根延长，且形成根尖；有效：患者疼痛等各项症状有所改善，经根尖X线片检查，无根尖周病变，牙根有所延长，但未完全形成根尖；无效：患者症状无改善，X线片检查无进步。总有效率=1－无效率。

1.5  观察指标  于治疗前、随访结束时，判断两组下述指标。（1）牙根生长状况：采用X线片、CT检查，测量牙根生长情况，记录两组牙冠根比（牙冠长度/牙根长度×100%）、牙根管壁厚度（牙根长度根尖1/3点处的牙根外径宽度－根管内径宽度）。（2）龈沟液细胞因子水平：于检查前，清理牙龈上菌斑及软垢，将牙面吹干，使用Whatman滤纸条，将其缓慢插入患牙的龈沟底，过程持续30 s，将其取出后置于EP试管内，常规离心处理10 min，离心速率为3000 r/min，取上清液后，以酶联免疫法测定细胞因子水平，主要包括血管内皮生长因子（VEGF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）。严格遵照美国R&D公司提供的试剂盒进行该操作。

1.6  安全性指标  记录随访期间两组并发症发生情况，主要包括感染、牙根断裂、牙齿染色、牙龈肿痛等。

1.7  统计学方法  数据采用SPSS 25.0软件处理，计数资料以%、n表示，两组比较采用χ2检验；计量资料以“x̄±s”表示，组间比采用独立样本t检验，组内以配对样本t检验；检验水准α=0.05。

2  结果

2.1  治疗有效率比较  与对照组比，观察组总有效率更高，有统计学差异（P＜0.05）。见表2。

表2  两组治疗有效率比较[n(%)]

2.2  牙根生长状况  两组治疗前牙根生长情况对比，无统计学差异（P＞0.05）；治疗后，两组牙冠根比、牙根管壁厚度均提高，且观察组高于对照组，有统计学差异（P＜0.05）。见表3。

表3  两组牙根生长状况（x̄±s）

注：与同组治疗前比，aP＜0.05。

2.3  龈沟液细胞因子水平  两组治疗前龈沟液细胞因子水平对比，无统计学差异（P＞0.05）；治疗后，两组龈沟液VEGF、bFGF水平均提高，且观察组高于对照组，有统计学差异（P＜0.05）。见表4。

表4  两组龈沟液细胞因子水平（x̄±s，pg/μL）

注：同组治疗前比，aP＜0.05。

2.4  并发症  与对照组比，观察组并发症发生率更低，有统计学差异（P＜0.05）。见表5。

表5  两组并发症发生率比较[n(%)]

3  讨论

根尖周位于牙根周围，当牙髓出现炎症时，炎症介质难以从牙体缺损处溢出，从根尖孔流出，进而导致根尖周炎症。年轻恒牙是发育尚未成熟的恒牙，根管壁仍较薄，受到外伤、物理刺激等多种因素影响，容易导致牙髓感染；此外，受到龋坏因素影响，恒牙是根尖周病变多发阶段[7-8]。恒牙根尖周病若未得到有效治疗，会影响牙根发育，影响患者正常口腔功能，进而影响其身心健康[9]。因此，临床应采取有效手段提高恒牙根尖周病患者的治疗效果。AP、REPs均是治疗根尖周炎重要技术，但具体何种方案治疗效果更好、安全性更高尚需证实。

AP是治疗根尖周炎的常用技术，可通过常规开髓、冲洗技术有效去除根管内坏死组织，彻底清理根管后，进行消毒处理，并利用氢氧化钙填充根管，能够减轻患者疼痛、肿胀等症状，维持牙根的再生长，具有一定价值[10]。但部分患者对氢氧化钙药物耐受度较低，影响疗效；且氢氧化钙使用次数多，时间较长，难以增加牙根的长度，也容易发生牙根折裂、渗漏等并发症风险，远期效果不尽人意[11]。可见，探寻其他远期疗效较高的治疗方案至关重要。REPs是治疗年轻恒牙根尖周炎的重要技术，根管彻底消毒后，通过保护根尖周组织内肝细胞，可促使肝细胞在诱导分化作用下形成牙骨质细胞，促进牙根发育[12]。REPs在根管治疗基础上，积极优化消毒及隔离措施，改善根管内环境，能够促进牙本质再生[13]。据报道，REPs治疗根尖周炎能够促进牙根发育，促进根管壁增厚[14]。

龈沟液细胞因子失衡、炎症刺激等均是导致根尖周炎的重要原因。VEGF能够促进血管生成，加速牙髓细胞分化；bFGF能够促使牙本质、牙釉质分化，与牙本质沉积有关[15]。牙髓病变患者的龈沟液bFGF、VEGF水平显著下降。本研究结果显示，随访结束时，与对照组比较，观察组总有效率更高，牙冠根比、牙根管壁厚度更高，且龈沟液VEGF、bFGF水平更高，结果提示，与AP比REPs能够提高恒牙根尖周病变治疗有效率，改善龈沟液bFGF、VEGF水平，促进牙根生长。分析原因为，REPs治疗过程中，在封管时利用三联抗菌药物的方式，能够减轻根管内炎症反应，保证无菌环境，促使牙囊等肝细胞快速形成，灭活根管内病原菌，且应用三氧化物合体利于根尖形成，进而提高治疗效果[16]。REPs引入患者牙根部本身血液进入根管，能够形成生物支架，促进牙髓样组织生成，进而提高牙髓功能，促进牙根发育及生长。REPs通过穿刺根尖部，在根管内形成血凝块，促进VEGF、bFGF提高，利于牙髓组织生长[17]。本研究通过分析安全性发现，随访结束时，与对照组比，观察组并发症发生率更低，提示REPs治疗根尖周病变患者，可降低并发症风险，安全性高。分析原因为，REPs治疗后，避免常规治疗的牙胶填充根管，无需第二次打开髓腔，能够避免感染风险，且该术式可促进牙根延长，可避免牙根易折裂风险，降低并发症发生率[18]。

综上所述，与AP比较，REPs应用于恒牙根尖周病变患者中，能够提高治疗有效率，改善龈沟液细胞因子水平，促进牙根生长，且安全性高，并发症少。

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