提升医保管理效能：医院从被动响应到主动预警的实践探索

摘要：随着医保支付方式由费用控制型向绩效导向型加速转型，医院医保管理面临由“事后应对”向“事前干预”的根本变革。传统依赖稽核通报的被动模式已难以适应基金监管新要求，亟需构建基于数据监测、智能识别与闭环处置的主动预警体系。本文以某公立医院实践为基础，分析医保管理中的典型问题，提出构建多维预警指标、打通信息系统、强化协同干预与分层赋能的解决路径。实践表明，该模式不仅提高了医保合规水平，亦在诊疗行为规范化、管理效率提升与风险防控能力建设方面取得积极成效，为公立医院医保精细化管理提供了参考借鉴。

关键词：医保管理；主动预警；医保合规；医院管理；风险防控

我国医保支付模式正由费用控制型向绩效导向型转变，医院在医保管理中的角色逐步由“被动响应”转向“主动防控”。传统管理方式多依赖后审核与外部通报，缺乏前瞻性识别与预警机制，容易形成“事后补救”的低效闭环。如何构建以数据监测为基础、以主动干预为导向的医保管理新模式，已成为提升医院精细化管理水平、守牢医保基金安全底线的关键。

1 当前医保管理中的问题分析

1.1 以事后应对为主，缺乏前瞻性风险管控

多数医院医保管理仍停留在“被动合规”阶段，仅在医保稽核、飞行检查、通报扣款等事件发生后才启动应急响应机制。医保办往往成为“解释问题的窗口”，难以前置介入诊疗行为全过程。这种模式存在明显滞后性，无法实现有效预防与主动干预，甚至出现“同类问题反复暴露”的现象[1]。

1.2 医保数据割裂，缺乏集成分析能力

医保数据普遍分散在医院的HIS（住院费用）、EMR（电子病历）、LIS（检验）、PACS（影像）和医保结算系统中，缺乏统一标准与接口，导致信息孤岛严重，无法实现多维数据的统一抓取与实时分析。此外，部分医院虽已上线医保监管模块，但仅具备静态报表功能，缺乏动态预警和异常推送能力[2]。

1.3 临床诊疗行为监管薄弱，违规风险易被忽视

医保高风险环节如高值耗材使用、住院不合理延长、分解住院、超范围用药等问题仍较常见。医院常依赖事后抽查或医保科手工筛查，难以实现“全过程监控+实时提醒”。即使发现问题，反馈周期长，整改响应慢，难以构建闭环管理体系。

1.4 医务人员医保合规意识淡薄，培训缺乏针对性

多数医务人员对医保政策了解有限，认为“医保归医保办管”，缺乏“人人参与、全员负责”的管理氛围。现有培训多为被动通知、政策通读，缺乏结合临床路径、真实案例的场景化教学，难以提升其合规判断力与执行力。

1.5 医保管理未纳入绩效考核，激励约束机制缺位

目前医保违规成本主要体现在机构层面，个人违规责任未被有效传导，科室医保行为与经济绩效考核往往脱节。未能形成“合规有奖、违规有责”的闭环管理环境，导致部分临床科室对医保管理“配合度不足、参与度不高”，影响医院整体医保信用与资金安全。

2 构建医保主动预警机制的实践路径

2.1 建立多维医保风险预警指标体系

精准识别医保风险的关键在于构建科学的指标体系。医院应围绕基金监管高频问题，设置诊疗、用药、收费、住院等环节的核心指标。例如：DIP/DRG组内费用异常波动、重复检查组合、高值耗材使用异常、抗菌药物使用占比偏高、住院天数偏长、个人自付比例异常、门诊刷卡频率过高等。结合指标严重程度设定红、橙、黄三级预警等级，配套响应措施，实现风险的早发现、早干预[3]。

2.2 构建医保数据中台与系统协同机制

打通医院内部HIS、EMR、LIS、PACS及医保结算系统间的数据壁垒，构建医保数据中台，提升数据集成与共享能力。通过RPA工具自动抓取关键字段，对诊断、手术、药品、费用等数据进行清洗归类；借助BI系统构建风险可视化面板，动态反映各科室指标偏移趋势。同时，针对不同用户角色推送定制化数据报告，增强数据在医保合规管理中的指导作用。

2.3 构建闭环式风险干预管理流程

风险预警必须与管理流程联动，形成“发现—核实—整改—反馈—优化”的闭环模式。系统自动生成预警清单后，按责任科室或人员推送处理任务。医保管理部门联合病案室与科室核实情况，责令限期整改并记录处置结果。整改情况纳入日常监管评分与绩效考核，典型违规行为形成“高风险路径库”，作为模型迭代依据，实现预警与规则双向升级[4]。

2.4 实施分层赋能机制，推动责任落实落细

主动预警机制的有效运转，需依托全员参与和能力匹配。应根据岗位职能开展分层培训与干预：管理层侧重数据解读与战略管控；临床人员聚焦合规政策与操作规范；医保专干加强数据分析、模型识别与沟通协调能力；重点科室设立“医保协管员”，推进一线风险自查与日常合规提醒。

3 实施成效与启示

某公立医院自2023年试点推行医保主动预警管理机制，通过构建指标体系、建设数据中台、实施闭环管控与人员赋能等措施，医保管理能力明显提升，取得了如下实效：①违规事件大幅下降：医保飞行检查通报问题数量同比下降62.5%，医保基金扣款额度同比下降约48.2%；②诊疗行为更趋规范：抗菌药物使用率下降9.6个百分点，DRG组内费用结构趋于合理，住院天数异动比率降低近30%；③问题整改更为高效：实现预警问题24小时内推送，整改完成率提高至97%以上，反馈闭环周期缩短50%；④全员参与氛围初步形成：临床科室医保培训覆盖率达100%，首次将医保合规指标纳入科室绩效，医务人员合规意识显著增强。

通过实践可得出以下启示：①数据驱动是转型前提：预警机制的核心在于数据质量与处理能力，必须打通系统接口、统一标准、构建动态模型，提升“事中识别”的敏锐度。②闭环管理是执行保障：单一预警无效，必须嵌入任务分发、核查处置、结果追踪等环节，形成可量化、可评价的全流程管理闭环。③协同共管是关键路径：医保管理不能局限于医保办，应联动医务、信息、财务、临床等多部门，建立协同治理机制，压实各方责任。④文化引导是根本保障：推动医保管理从被动合规向主动防控转型，需通过绩效约束与正向激励机制，引导全院形成“合规即高效、预警即责任”的文化共识[5]。

结语：

面对医保支付方式改革的新趋势，医院要从“被动应对”走向“主动管理”，亟需构建基于数据驱动的医保风险预警体系。本文实践表明，通过建立多维指标、完善数据中台、推进闭环管控与强化人员赋能，医院医保管理的响应效率与合规水平显著提升。主动预警不仅提高了基金使用的安全性和透明度，更促进了医疗服务行为的规范化。未来，应持续深化跨部门协同机制，优化绩效考核联动，推动医保管理在规范、精准、高效的轨道上持续升级。

参考文献：

[1] 张宏伟, 王文霞. 医保支付方式改革背景下公立医院医保管理转型研究[J]. 中国医院管理, 2023, 43(4): 58-61.

[2] 李春花, 高志勇. 基于大数据的医保智能监控机制研究[J]. 中国卫生政策研究, 2022, 15(3): 46-51.

[3] 王晓宁, 刘洋. 公立医院医保合规管理的难点与对策探析[J]. 卫生经济研究, 2023, 40(6): 45-48.

[4] 杨莹, 刘杰. 医保精细化管理路径探索：从合规防控到智能预警[J]. 中国数字医学, 2024, 19(1): 28-31.

[5] 黄芳, 赵勇. 医院信息系统在医保管理中的融合与应用分析[J]. 中国医疗器械信息, 2023, 29(10): 109-111.