社区家庭医生签约服务对老年高血压合并2型糖尿病患者的临床效果影响

【摘要】目的：浅析老年高血压合并2型糖尿病患者采用社区家庭医生签约式服务进行居家健康指导，为患者健康生活提供建议。方法：选取2024年1月至2024年11月管理的老年高血压合并2型糖尿病患者64例，对照组采用常规社区护理；观察组采用社区家庭医生签约服务，对比临床护理效果。结果：观察组治疗患者的血压水平控制效果和血糖水平控制效果均优于对照组，对比差异显著（P＜0.05）；此外，观察组患者在服务满意度上评分高于对照组，对比差异显著（P＜0.05）。结论：针对老年高血压合并2型糖尿病患者实施社区家庭医生签约服务的效果显著，不仅可以解决血压问题，还能控制血糖水平，提升了服务质量和满意度，值得推广应用。

关键词：社区家庭医生签约服务；老年高血压；2型糖尿病；服务满意度

当下，我国慢性病患者人数越来越多，其中最常见的慢性病则有高血压和糖尿病，且患者容易伴有2项甚至多项疾病。这就会影响到患者的日常生活质量，且由于并发症问题而造成生命安全方面的威胁。在目前的治疗方案中，通过控糖、控血压的方式来改善症状。在患者居家治疗期间，也应当结合延续性护理来为患者提供优质服务[1]。随着我国医疗水平的提升，社区家庭医生签约服务能够为患者提供更全面的指导，有助于预防疾病进展。据悉，家庭医生作为医养结合服务的重要提供者，其服务模式的创新对于提升服务连续性至关重要[2]。近年来，家庭医生个性化服务续约模式逐渐受到关注。该模式通过为老年人提供个性化的服务计划，并建立稳定的续约机制，确保服务的连续性和稳定性。鉴于此，选取2024年1月至2024年11月管理的老年高血压合并2型糖尿病患者64例，重点讨论社区家庭医生签约服务开展期间的困难和解决途径，现将内容报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取2024年1月至2024年11月管理的老年高血压合并2型糖尿病患者64例，按照随机数表法分为2组，观察组男44例，女36例，年龄61－80岁，平均（69.07±5.63）岁；对照组中男42例，女38例，年龄在60－80岁，平均（70.13±5.89）岁。两组患者治疗前在性别、年龄方面无统计学差异。

纳入标准：（1）患者符合高血压和糖尿病诊断，且对本次调研知情，同意参与。（2）患者有正常的认知，与医护人员沟通病情。

排除标准：（1）患者伴有传染病或者癌症等不治之症；（2）患者伴有精神类疾病，严重的心理疾病，认知行为无法一致；（3）患者中途由于自身原因退出。

1.2干预方法

1.2.1对照组为采用常规社区护理

主要是为患者提供电话随访和治疗咨询服务，建议患者改善饮食和运动习惯，自主测量血压、血糖，了解患者的控制效果，并提醒患者定期复诊。此外，按照社区卫生服务中心的统一安排，进行定期的健康检查。检查项目包括血压、血糖、血脂等常规生化指标，以及日常生活能力和认知功能的评估。

1.2.2观察组采用社区家庭医生签约服务

（1）签约服务与病情评估，帮助患者了解家庭医生的责任以及服务的主要事项，在患者知情同意后进行签约，并为患者建立病情档案，包括血糖水平、血压水平、日常的运动情况、饮食情况以及是否伴有其他类型疾病。在病情评估中，包括但不限于慢性病史、生活习惯、心理状况及家族遗传史等。基于这些综合信息制定个性化的服务计划。

（2）慢性病疾病宣讲。由医生为患者解答疾病治疗中的相关问题，通过电话随访方式可以了解患者的用药情况，提醒患者按照医嘱用药，并纠正患者日常生活中的不良生活行为习惯，不仅要控制饮食，还要保障充足的睡眠，改善不良的生活行为习惯。不仅要让家属认识到疾病的治疗要点，还应当通过家属支持帮助患者进行用药监督，为患者提供家庭支持，增强治疗信心。

（3）优化延续性护理服务。为避免服务中断，团队还设立了续约提醒机制，通过短信、电话、上门拜访等多种方式，提前通知老年人及其家属进行续约。对于有特殊情况的老年人，家庭医生还会提供一对一的续约咨询，解答疑问，确保续约过程的顺利进行。此外，为了鼓励患者积极参与续约，研究团队还探索了积分奖励、优先服务等激励措施，进一步提升续约率和服务满意度。

（4）动态调整。在服务过程中，家庭医生团队会持续关注老年患者的健康状况变化，并根据实际情况动态调整服务计划。通过定期的健康评估、随访记录及老年患者反馈，团队能够及时发现潜在的健康问题或康复需求变化，并据此调整服务内容、频次和强度。例如，对于病情稳定的老年患者适当减少访视频次，增加远程健康监测；而对于病情出现波动的老年患者，则会增加访视频次，加强用药指导和康复训练。

1.3评价标准

对比患者的血压水平和血糖水平，血压水平包括舒张压和收缩压。血糖水平包括空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平。对比所有患者干预前后3个月各项指标差异。

对比患者服务满意度。采用自制的《服务连续性评估量表》，从服务提供、服务协调、服务信息三个方面对服务的连续性进行评估。量表采用Likert 5级评分法，得分越高表示服务连续性越好。

1.4统计方法

将相关数据输入到SPSS 26.0统计学软件包予以处理，计数资料应用n（%）描述，计量资料应用（x̄±s）描述，组间经t和χ2检验，P＜0.05表示有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者血糖和血压水平比较

观察组治疗患者的血压、血糖水平均优于对照组，对比差异显著，P＜0.05。见表1和表2。

表1两组患者血糖指标对比结果（x̄±s，mmol/L）

表2两组患者血压水平对比分析（x̄±s，mmHg）

2.2 两组患者服务满意度比较

观察组在服务满意度上评分高于对照组，对比差异显著（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者服务满意度评分比较（x̄±s，分）

3讨论

在慢性病的治疗中，通过社区家庭医生签约模式，其作为新型护理服务模式，在患者知情同意后，由责任医师、护理人员与患者保持稳定的联系，优化健康教育和宣讲的内容，在患者日常生活中纠正错误的习惯[3]。不仅要按照医嘱用药，还要通过随访指导来调整干预计划，提升患者的配合度。

从具体的疾病类别中看，高血压和糖尿病都是诱发心脑血管疾病的主要因素。除了患者遵从医嘱用药治疗外，还需要配合饮食和运动，特别是对于老年群体他们的身体机能差，病情程度不同且缺乏对慢性病防控的重视，用药依从不高，这些都会影响到最终的治疗效果[4]。而在患者居家康复期间也会缺乏自我约束能力，故而建议采用社区家庭医生签约服务来增强对患者的监督指导，以保障治疗疗效。社区家庭医生签约模式是一种新型方案，具有一定的可行性，在患者进行同一项可以由专业的人员与患者取得联系，进行健康教育行为监督，纠正患者错误的生活饮食习惯，解答患者关于疾病治疗期间的疑惑[5]。在开展家庭医生签约服务后，积极地与患者取得联系，并将医生的联系方式告知患者，通过网上诊疗等方式来明确患者的康复情况，调整患者的医嘱用药[6]。社区医院也可以为患者进行血糖血压的日常检测，掌握患者的饮食情况、用药情况和运动锻炼效果。

结合本次调研，观察组患者的血糖水平和血压均得到有效控制，在家庭医生签约服务下，对疾病有更全面、系统的认识，也能够配合医嘱用药[7]。除此之外，很多老年患者在居家期间有孤独感和压抑感，在社区护理人员的陪伴下能够得到情感上的安抚。当患者有其他身体不适时，也能够通过交流反馈病情症状和感受，能够预防其他不良事件对患者健康的影响[8]。有调研指出，社区家庭医生签约模式能够提升医疗服务的整体质量，发展康复、医养服务功能，也能够确保患者的合理用药，特别是对于慢性病患者而言，可提供长期的处方服务[9]。除此之外，优化了慢性病患者转诊，通过优先就诊检查，形成有序的就医秩序[10]。在当下，通过互联网签约模式能够更好地为患者提供家庭医生服务，提供健康咨询，重点关注慢性病患者和老年群体的医疗服务需求，提升医疗服务质量。

综上所述，在社区家庭医生签约服务模式下通过家庭访视增强医护人员与高血压和糖尿病患者的沟通效率，提供一对一的服务[3]。针对疾病治疗的主观因素、客观因素进行分析，调动患者的积极性，提升了医疗服务质量。 

参考文献

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